短程支持性动力心理治疗

 

前言

　　自从创立精神分析学说开始，终其一生，弗洛伊德都关注着对精神分析的这样一种批评，即认为精神分析仅仅只是一种“暗示”。结果，弗洛伊德在他的很多着作中都坚持认为，真正的精神分析优于暗示。这种说法承袭下来，导致了在精神分析中强调“表达性”，注重其技术方面。

　　在传统的精神分析中，病人进行自由联想，述说某些事情和内心所显现的每一个念头，当出现沉默时，作为倾听者的治疗师就试图支持一种“中立”的姿态。中立的目的，是防止治疗师过多地显露自己。由于对治疗师的情况所知甚少，病人的反应是，希望治疗师以一种或多或少的纯净的方式给予他回应，从这种回应中看到他的冲突与他生活中的重要人物和既往经历的关联。

　　这样形成的治疗关系极不自然，病人会觉得尴尬，不舒服。例如，有些治疗师在治疗中拒绝回答各种问题。当病人问“你结婚了吗？”治疗师可能会回答“你认为我结婚了吗？”或者“如果我结婚了，这有什么关系吗？”由这类做作的相互关系所形成的紧张和焦虑，大概会使得治疗师把幻想（fantasy）的东西放在前面来加以解释。这样做的目标是使得潜意识的内容上升到意识层面，并改变病人的人格结构。

　　即使是精神分析中极刻板、限定极严格的传统观点也认为，精神分析治疗要有更多的灵活性，要自然。表达技术（expressive techniques）仍然被用来让病人在意识中意知（awareness）到他迄今为止一无所知的各种观念、感受和行为模式。这种做法留下了一种焦虑激发（anxiety-provoking）体验，并要求病人非常积极地卷入到其中。一个接受表达治疗的病人，必须在一种特殊的相互作用中愿意并且能够与治疗师合作。对于任何表达性探索来说，根本的一点是要有承认和讨论各种感受的能力，至少对治疗师有某个最低限度的信任。最后，明确的动力心理治疗技术，也就是处理病人的移情，要求病人能够把他的各种即刻的感受放在一边--例如愤怒--并能够考虑这些指向治疗师的感受如何表明了病人在他目前和以往的生活中与其他人的冲突。

　　很明显，参与到这种特定方式的相互作用中的病人，有着各种各样的意愿和能力。有些病人（包括治疗中的治疗师）能够明确地参与其中，并能够从焦虑激发技术中获益。治疗师们已经谈到过这些“理想”的病人，其特征可以归纳为YAVIS（年轻、有吸引力、语言表达能力强、聪明、谙于人情世故）。其他的病人从根本上讲不能参与到这样一种关系当中。那么，动力治疗提供给这些人什么呢？

　　正如Luborsky在他讨论支持-表达治疗的经典手册中所指出的，大多数心理治疗都有支持的成份，即便是最具有表达意味的治疗也不例外。Luborsky认为，支持与表达的比例各占多少，这要根据病人的特点而定。对于比较严重的精神病人，可能治疗中支持的成份要多些，而表达的成份要少些。我们同意Luborsky的这种说法，并且相信，对有些病人而言，以支持为主的治疗可以是一种积极有效、很有帮助的治疗方法。在这一章里，我们讨论的是支持-表达这个连续系列当中直接主要针对支持性结果的治疗方法。但是，日益增多的意见要求对所有病人都采用极为简短的治疗（6到8次），支持治疗技术变得更加引人注目，而不论病人的功能状态或心理治疗的潜力如何。

　　我们在这里大量引用了Pinsker等在Beth Israel心理治疗研究项目中的工作成果，该项目描述了支持性心理治疗中一些专门技术的特征。这些作者的贡献在于，他们对心理动力学文献中一直忽视了的某些心理治疗的部份作了清晰的说明，支持治疗还可以提供给大多数精神病患者。

　　支持治疗的定义

　　表达性心理治疗的整个目标在于引起人格的改变，与此相比，Pinsker等对支持性心理治疗的定义是：

　　个别支持性动力心理治疗是一种具有双重意义的治疗方法，这种治疗方法的特点是：采用直接的手段来改善症状，维护、恢复或增进自尊、适应技能和自我（ego）功能。

　　这样一个定义并没有排除治疗师对移情问题的注意。治疗师继续追踪“移情的种种迹象”，以此作为追踪和处理医——患关系状态的一种方式。适当的移情满足是支持治疗的另一个特点。最后，与更强烈的表达性治疗相比，支持治疗的主要焦点放在目前的情形上。支持治疗的焦点通常是那些促使病人来寻求治疗的直接的问题。因此，对于一个慢性抑郁症病人，治疗的焦点并不放在引起慢性抑郁的人格的确切改变上，而是重点改善目前的功能退化，让病人返回到他的基线状态。尽管这个目标可能显得保守，但我们做下来的结果和一些经验性的工作提示，不可低估支持性干预在病人长期调节方面的作用。

　　病人的选择

　　尽管在对低功能（low-functioning）病人使用支持技术方面还有一些小小的争论，但治疗师们已经感到，对高功能（higher-functioning）的病人使用支持技术并不合适，这些病人宜于选择传统的表达性治疗。我们认为，一个负责任的治疗师应当采用具有实际操作意义的标准，以病人的种种趣向作为主要的决定因素。与其单独依靠病人的特点来考虑，不如根据目前治疗进程中的可利用资源来做出决定，这一点至关重要。

　　对于禀赋较好，对人格探索和改变抱有兴趣，并且本身又具备了有利条件的病人，选择表达性治疗是合理的。实际上，很多病人都可以做相对短程的治疗（20-25次）。但是，对有些病人来说，他们的保险费用是非常有限的，在这种情况下，治疗师最负责任的做法是采用支持治疗，把焦点放在病人最关心的、促使他来就诊的问题上，而不论这些病人接受治疗的潜力如何。这种做法进一步模糊了传统的划分，根据传统的看法，有些病人适合于做表达性治疗，而一些低功能的、自我缺损（ego-deficit）的病人必须做带有贬义的所谓支持治疗。

　　治疗目标

　　支持治疗的核心内容是制定明确的治疗目标，这一点极为重要，所有相对短程的治疗方法亦不例外。通过协商确定一个治疗日程，这可以让病人在治疗关系中有一种支配感。并能够减少由于治疗过程的不确定和缺乏重点所引起的焦虑。病人通常会用一句话直截了当地说出总的目标，比如“我想要中止抑郁。”治疗师的任务是对病人的症状和目前的困难形成一个明确的动力学假设，并开始把这些假设与诸如自尊、适应能力等问题联系起来。治疗师应该能够把所讨论的问题与病人的总目标结合在一起。Pinsker等提出下列目标：

　　1、病人应当获得一种能力，以理解他（她）的症状与贫弱的自尊和/或适应技能缺乏之间的关系；

　　2、病人应当理解他（她）的自尊和适应技能缺乏的问题如何表现为各种各样的症状、行为或感受；

　　3、病人应当获得一些控制策略来应付他（她）的问题。

　　因此，改变并不是潜意识冲突得到解决的结果。更确切地说，通过学习，通过与一个“接纳的、有良好关系的治疗师”的认同，病人发生了改变。支持治疗力求改善病人的生活，采取的方法是改善病人的自尊，让病人获得更好的适应技能。自尊贫弱往往伴发有无助、沮丧，不愿尝试新的解决问题的方式。在与一个治疗师形成的良好的（尽管无法解释）关系氛围中，病人会改善自尊，以越来越开放的心态去学习新的技能。与通过解释来搬开防御的方法相比，支持治疗更多地是致力于通过教育来校正自身的一些歪曲的知觉（perception）和其它东西。总之，在支持治疗中，良好的结果是“增加了自尊，焦虑或烦躁体验减少，适应能力得到稳定或增强”。

　　治疗联盟

　　研究表明，在心理治疗中，治疗联盟对获得积极的治疗效果极为重要。在支持治疗中，尤其强调治疗联盟的作用，这种作用通过使用准确的投情应答、各种感觉状态的确认、尊重和温暖的态度、重复保证以及其它一些明确的常规方法得到加强，并以此来建立一种良好的治疗关系。对积极的移情并不加以解释，但却作为一个治疗联盟正在积极发展的依据而予以接纳。

　　消极的移情会威胁到治疗联盟，治疗师必须对它的出现保持警惕。对高功能的病人来说，详细检视并澄清各种消极感受，辨明其来源，这是富有建设性的做法。但是，这种方法要求病人有一种技巧，能够把各种消极感受从即刻的人际关系中分离出来，并能审视这些感受。与一个被动地承受各种强烈的消极感受的人共同探索和讨论这些感受，这是一种很高水平的技巧，有些病人可能完全做不到。对低功能的病人来说，治疗师应当考虑改变他（她）的姿态，就象与一个正在变得愤怒或者远离社会机构的人谈话时所做的那样。

　　支持治疗技术

　　这里我们列出了由Pinsker等提出的一些技术，他们认为，这些技术既可用于低功能的病人，也可用于高功能的病人。治疗有明显损害的病人，在很大程度上要使用直接的手段来改善自尊，加强功能。这类直接的手段包括重复保证、赞许、鼓励以及直接的建议，这些手段与发展适应性更强的应对策略及容纳症状的目标是一致的。高功能的病人要花更多的时间来检视各种关系、自身（self-concept）概念、感受及行为模式。

　　1、减低焦虑

　　治疗师所采取的姿态应当有助于减低不确定性和通常与此相伴随的焦虑。开始接受治疗的病人被要求在一个不熟悉的、可能是有威胁性的环境中敞开自己。一个可能连对与自己亲密的人都不愿意敞开心扉的咨客，现在被要求对一个事实上完全是陌生的人完全敞开自己--在一个陌生人的办公室里，去掉自己的外表。这样的一个病人可能会想：“这里会发生什么？治疗师会嘲笑或者奚落我吗？如果说错了话会怎么样？如果我说的话听起来傻乎乎的会怎么样？”这样一些担心特别存在于那些抑制了内心不安全感而前来寻求治疗的咨客身上。

　　支持治疗方法采取与病人谈论其有关内容的方式进行。但这并不意味着讨论就像普通的谈话一样，因为治疗师决不去尽情发挥。但是，一般来说，对适当的问题还是给予回答，治疗师为了表示自己在倾听，也做一些适当的评论和插话，目的是使得治疗交谈与普通的社交性谈话相仿，在普通社交性谈话中，一个打算倾听和理解别人说什么的人正是这么做的。治疗师应当避免对病人有挑战性的东西，不去扰动病人，决不说诸如“你感到这样和那样”之类的话。明智的做法通常是把自己当做一个合格的观察者，这可以给病人留出一方“空间”。对于一个投情的、抱着好奇心的积极的倾听者，人们会有很好的回应。

　　增加病人的控制感也可以进一步减低焦虑。要做到这一点，一种方法是治疗师解释"我们"正在做什么，使病人对将要发生的事情有所准备。如果治疗师谈到某些可能扰动病人的东西，那么要告诫病人，在所说到的东西中，哪些可能会扰动病人，以给病人一种控制的工具，例如，询问病人是否愿意继续。这种做法类似于在躯体检查中告诉病人下面要做什么。治疗师应当时时保持耐心和尊重的态度，如果病人要求治疗师不要往前进行，或者病人扰动起来，那么治疗师就应该退回去。

　　2、提高自尊

　　有些病人感到他们因为自己的问题而受到责备。他们确信世界将会审判他们。实际上，他们主要是对自己的评判太过于苛刻，他们乐于希望其他人，包括治疗师也这样来评判他们，拒绝他们。对于高功能的病人，把这种模式勾勒出来是很有用的，尤其是在移情当中，比如向病人指出，他们对评判和拒绝的期望如何起到妨碍作用，让他们看不到别人其实并不是这样的。同样的动力学可以用在低功能的病人身上，但他们可能很少有认识到自己改变这样一种模式的能力。对于这些病人，强调他们已经体验到的困难可能具有更为积极的意义。例如可以这样说：“被你父亲拒绝一直是一种很痛苦的感受。”

　　尤其重要的是要避免批评，要知道，低功能的病人对于批评是极为敏感的。自然，如果一个人觉得自己不好，那么他就很容易认为别人也以同样的方式来看待他。但是，治疗师应当看到，这会带来非常难以处理的进退两难局面。很难找到这样一种方法，那就是去谈论一个人生活当中某些完善的东西，而这种谈论又不涉及他已经做错的事情。这种进退两难的困境可以直接向高功能的病人说明。而对于低功能的病人，如上所述，通常最好的做法是把焦点放在投情上。大多数人，甚至是那些富于自我批评精神的人，他们所能接受的仅仅只是对他们的自我批评所做一些观察，诸如“你自己确实很艰难”或者“听起来你常常不让自己有休息的时间”。

　　最后，低自尊的病人通常过份强调他们性格中的消极面，而轻视他们身上积极的东西和取得的成就。尤其对于低功能的病人，探讨他们以往的各种能力和取得的成就到关重要。指出这些能力和成就必须采取诚恳的方式，而每个人都有某些方面的能力和闪光的东西。但是，不能过分夸大诚恳的重要性。按照最低的程度来看待任何成就的专家，病人都会认为他是虚伪的。

　　3、尊重防御

　　在支持治疗中，对适应性的防御和病人的个人风格一般是要给予尊重的。诸如压抑、反向形成、合理化（rationalization）和理性化（intellectualization）等防御，一般都给予鼓励，或者至少不去挑动。甚至还有否认，在应用得当的情况下，也与良好的情绪健康是相容的。部分来说，对病人防御的尊重意味着人一开始就不去挑动这些防御。病人说：“我不想考虑这个东西”，他表达的可能是他（她）以适应的方式来处理一个谈话主题。接下来，“避开考虑这些东西来进行工作吗？”这样的说法给了病人一个机会，让他考虑防御的效果。

　　支持治疗并不鼓励那些被认为是适应不良的或是病理性的防御。退行是一种典型的对生活问题适应不良的应答。诸如投射、分裂、适应不良性否认和极端非现实性的计划都应当加以对质。例如，有些低功能的病人否认他们有心理问题，要求接受药物治疗。……

　　但是，尊重病人的防御，包括那些不能接受的防御，还需要注意一个问题。一种防御之所以被如此命名，是因为它适合于某些内心意图。忽视这一事实会导致治疗的失败。治疗师应当永远避免与病人争论。对治疗师来讲，有用的可能是告诉病人他（她）受到关心，而不是让病人去理解不用药会对他（她）有帮助。探索应当永远在尊重防御作用的意图的基础上进行，即使这一点不是立刻就表现出来。

　　4、澄清、对质和解释

　　澄清、对质和解释作为治疗技术和方法，也是表达性治疗必不可少的一个组成部份。但是，在支持治疗中，目的并不是使得潜意识的内容意识化。澄清用来做归纳、解说和组织病人的陈述，但不做详细的阐述和推断。澄清表明了治疗师在倾听和理解病人所说的东西。澄清也可以用来增加病人对境遇的理解。对质把病人的注意力带向他所回避的或不曾留心的事情上。在支持治疗中，这通常在某个特殊的关联中加以使用，比如增进一些适应技能。甚至在大多数支持治疗中，治疗也有一个目标，那就是增加病人对行为模式的理解，这些行为模式引发了目前的问题。对质围绕着对其他人的投射性责难——例如，合理化的静止、被否认的愤怒、或者对权力的非现实感——可以帮助病人分清因果关系，这些因果关系可以用来解释他（她）的问题。在这种关联中，解释一般是用来使得由澄清和对质所引出的各种联系清晰化。

　　在这样一种讨论中，说话的音调和方式很重要。在焦虑唤起式的表达治疗中，病人长期的含混（vagueness）可能会受到挑战。而在支持治疗中，一个含混的病人会被促使更加具体化。正如Pinsker等所指出的，支持治疗的目标不是探索这样一种含混人格背后潜在的动机，而是促进病人进行更为有效的交流的能力。涉及到各种原始的力比多冲动的解释是绝对不允许的。

　　5、合理化

　　尽管合理化是一种防御而不是一种技术，但Pinsker等还是把它列为一种能够为支持治疗师所使用的工具。合理化是一种普遍的方式，人们用这种方式来解释他们为何结束手头在做的事而又不去做其它事情。合理化解释了某些行动（或缺乏某些行动），而不需要去理解"真正的"动机，这些动机在正规的精神分析治疗中会被揭示出来。

　　例如，一个年轻人正在考虑做出一个是否读医学院的决定。他可以通过合理化的解释来克服其矛盾心理，他的解释是：做一个内科医生会受人尊敬，并且这是一个收入丰厚的职业。但是，在精神分析中，他"真实的"动机会被提示出来，那就是他的一个俄狄浦斯期的愿望，他希望通过获得更高的社会地位和经济收入来 “击打”并羞辱他那苛刻的父亲，并希望以这些他父亲从未达到过的成就来获得他母亲的赞美和羡慕。

　　过去，精神分析对揭示“真实的”动机的主张一直受到特殊的青睐。结果，治疗师对合理化或其它一些防御一直很难给予鼓励。现代的很多方法认识到，某些防御可以从治疗的角度加以使用。在上面的例子中，如果令那个年轻人不适的矛盾情绪通过合理化得到了解决，那么或许这就是足够的理解。但正如所有心理治疗技术一样，对合理化的使用不能流于肤浅和表面化。任何提供给病人的合理化都必须以掌握这一机制对于这个特殊的病人的意味为前提，以使得合理化的使用积极有效。

　　6、重构（reframing）

　　Pinsker等把重构列为一项十分有用的技术，这项技术可以帮助病人提高他们的自尊，更为积极地去适应生活。重构可以让病人从不同的角度去看待问题，并允许针对问题依次采取各种新的、不同的行动和考虑问题的方式。

　　例如，有一个年轻人，他来寻求治疗是因为违犯妻子的禁令。经过探讨表明，他日渐增多的挫折是因为他在与妻子的关系中渴望拥有更多的控制权。尽管他不能直接承认这一点，不能针对他想控制别人的病态需要来进行工作，但在不涉及他妻子的情况下重构了他重新获得控制权的需要，他对此做出了回应。由此，他明白了违犯禁令并不能增加他对情景的控制。换言之，警察和法院越来越“偏袒她”，结果是他越来越多地失去了对场景的控制。重构集中于这样一点：禁令是一种重新获得控制的方法，这允许治疗师帮助这个病人采取一种适应性更强的应对策略。因此，尽管没有直接对个人病理方面做出说明，但病人还是能够遵从禁令，并且不去触犯他的妻子。

　　7、鼓励

　　鼓励、重复保证和称赞是人们彼此间相互支持的一种方式。动力治疗一贯的观点已经造成了这样的结果：很多治疗师不愿去“奉承病人”或者“养成自恋”。但是，对自尊和适应性应对的支持是支持治疗必不可少的组成部份。

　　尽管称赞可以强化确定的行为，但这样的鼓励和称赞不会与行为学家用来作为“强化刺激”的称赞的作用相混淆。在动力学取向的支持治疗中，称赞和鼓励并不用来强化确定的行为。相反，一个愿意亲切地对待病人并促进治疗联盟发展的治疗师，应当诚恳地表达自已的称赞和鼓励。这意味着，称赞和鼓励必须基于各种事实，并且直接指向病人认为有意义的事情。虚假的或带有操纵意味的称赞会被病人觉察，并会形成一种猜疑，认为治疗师以一种虚伪的外表来面对病人。这样一种理解与其说会强化治疗联盟，不如说是造成了损害治疗联盟的危险。

　　重复保证也具有直接减少焦虑的效果。但这也必须表达在对病人有意义的方面，并且永远应当以事实为基础。重复保证不应当是不现实地许诺"事情会好起来的"，治疗师应当把自己限定在专业技能和专业知识方面。对于一些治疗师缺乏真正领会的场景的重复保证是靠不住的。

　　一般来说，对公开的鼓励、称赞和重复保证的使用应当有所节制。这样一些来自治疗师或者其他权威人物（例如内科医生）的积极的申述会非常有效。这种效果在一部份程度上促成了这样的事实，那就是，这样的申述是出乎意料的。过度地使用这类申述将会冲淡效果，从最坏的角度讲，会使病人对于治疗师的真诚发生怀疑。一个失掉了可信性的治疗师将不会取得任何治疗效果。

　　8、劝告

　　有些治疗师明确地认为不应当给予劝告。实际上，给予劝告有一些很好的理由，其中最重要的一点是，大多数有问题的人都从家庭和朋友那里收到了各种各样的劝告。在大多数病例中，治疗师必须提供的最初的服务是倾听和映射（reflect），就是说，治疗师应当做其他人没有做过的事。

　　对于低功能的病人，反对提供劝告的陈见应当予以修正。某些病人实际上在日常生活的每一个方面都有问题，而且这些方面可能都在治疗范围之内。Pinsker等建议，如果劝告有助于病人在提高自尊、增进适应技能或改善自我功能方面采取行动，那么这样的劝告是中肯的。他们认为，任何劝告都应当说明其基本的道理。因此，要避免诸如“你应当工作”这样的申述，而采用一些这样的说法：“大多数停止工作的人都不会感觉更好——不工作在某些应激情况下保护了你，但这对自尊往往是有害的。”在做鼓励、称赞和重复保证时，治疗师应当作为一个专家而不是权威来说话。

　　9、预演

　　一种能够帮助病人有效地应对新的、充满应激的场景的技术，就是对这类场景进行预演。例如，在治疗师的办公室这样一个安全的环境和氛围中，病人可以预演他对老板的申斥想要说些什么；预演过去曾经是一对相互辱骂的夫妇会面期间怎样交谈等。病人可以把一些将来的事情很快地过一遍，以此来减轻与这些事情相伴发的预期焦虑。预演还可以让病人直接采用和实践新的、不熟悉的应对策略。预演也提供了一个机会来讨论病人预期的反应和他们可能采取的各种各样的方法。例如，与一个非常羞怯的病人预演一次工作会谈，这可以向病人和治疗师显示病人期望着失败，显示这种期望如何影响了他（她），如何使得他（她）在会谈中造成一种“不期而遇、应付了事”的情景。

　　10、对公开讨论的回应

　　从某种意义上说，治疗师所说的话最有价值的作用在于为个体的公开讨论提供了一个机会。映射将会确定，在普通社交场合中确实有那么极少数几次，一个人能够与另外的人坐在一起并“随心所欲”。而在很多时候，病人带到治疗中的是一个悲伤的或者创伤性的故事，这个故事他从未能够真正地告诉任何一个人。以积极倾听的方式，治疗师可以加深公开讨论的体验。这类积极的回应包括追踪（做出评论，提问，以表明治疗师在跟随病人的故事）、普遍化（明确很多人都有相似的感受、希望或问题）以及灾难离解（找出病人可能夸大了问题的地方并给予恰如其分的解释）。

　　11、对移情加以注意，但不作解释

　　在动力心理治疗的理论和实践中，移情占有核心的位置。动力性支持治疗与其它支持治疗的区别在于，动力性支持治疗重视移情对病人交流的影响。这对于低功能的病人和对于高功能的病人并无二致。在表达性治疗过程中，对移情的涉及可以导向探索和可能的解释。而作为支持性的结果，这类对移情的涉及让治疗师知道了病人内心是怎样的情形，但病人很难清楚地知道这一点。这些领悟可以帮助治疗师来引导讨论，但这些对移情的涉及一般不应当象在表达性治疗中那样加以探索。在下面的案例中，治疗师从一名年青的精神分裂症病人身上发现了极明显的对移情的暗示。

　　案例

　　一位治疗师给一名精神分裂症病人做治疗有两年了，无论住院期间还是在门诊治疗都一直在进行。治疗师现在要迁居到另外一个地方去。在最后一次治疗中，这名精神分裂症病人一开始就说：

　　病 人：我是一个香蕉。

　　治疗师：给我讲讲香蕉的事。

　　病 人：它们整天挂在那里，什么事也不做。

　　治疗师：还有呢？

　　病人：人们剥掉它们的皮，把心子吃掉。完了之后，人们就把它们丢开了。

　　治疗师：我要走了，这很严重，是吗？

　　病 人：是的，是这样。我不知道我要跟谁去说话。

　　这是一个低功能的病人，他的精神病在这个时候处于稳定阶段，他感觉到他无法表达内心的东西。他所说的“香蕉”一开始颇令人费解，但随着对这个说法提出的一些疑问，这个说法所暗含的与治疗师有关的观念和感受就清楚地显现出来，那就是，咨客在表达方面存在困难。治疗师应用了从现实情景中获得的领悟，这种领悟涉及到此时些地（here-and-now）所发生的事情，并能够很快地把谈话转到明确的、具有建设性的方向上去。

　　12、结论

　　这里对支持治疗技术作了一个概述，这些技术被广泛地用于低功能的病人。但它们同时也适用于高功能的病人，尤其适用于短程治疗。此类技术对于任何一种治疗取向和治疗方法都有很好的辅助作用。

　　然而，有经验的治疗师都知道，技术本身并没有支持作用，也不会取到治疗效果。任何特殊的技术手段所产生的作用，都是在充分考虑单个病人的具体情况的前提下，采用适合于这个病人的治疗技术的直接结果。一个病人体验为支持性的东西，另一个病人可能从其它的角度将其看作是治疗师在俯就于他、应付他，或者是消极的东西。

　　例如，两个病人可能成功地完成了入学注册。其中一个可能很容易就接受治疗师的赞扬，而另一个的反应则是羞愧，并说，从根本上讲，“任何一个人都能进行入学注册。”如果这个治疗师预先就假定，赞扬或者某个特殊的技术具有普遍的支持作用，那么他就会漏掉一些重要的东西。追索病人对治疗师所做出的这样一些反应，对任何一个治疗师来说都是至关重要的、须具备的技巧。

　　下面的片断摘自Pinsker等的着作，这个片断形象地说明了某些支持技术。

　　临床实例

　　病人是一个年轻的女性，她开始接受治疗是因为她有抑郁，不满意自己的生活。随着治疗的推进，有一点变得很清楚，那就是她断定自己在每一件事情上都犹豫不决，模棱两可。在本次治疗中，病人讨论到她找了一份第二职业，在酒吧里上夜班，她几天后就辞掉了这份工作。

　　病人：首先我对开始上班和辞掉工作都感觉很糟。做这份工作并不象我想象的那样好，到第二天我就很累。做好我的正式工作更重要。

　　治疗师（澄清）：你对辞掉工作感觉不好，但只是有一点不好。

　　病人：是。我感觉有一点不好，因为如果我坚持下去，我就能挣到钱，但我知道这很难。如果大家都呆到很晚，我也必须呆到很晚。当我上学的时候，他们就想要我上夜班。

　　治疗师（提问，以证实他对病人陈述的理解）：嗯，是不是可以这样说，你还是认为，找一份额外的工作来挣些钱是个不错的主意，但现在的这种方式不行？

　　病人：我只知道我没有时间去上学。在这一点上，最好的就是我现在更加看重我的时间。这样一来，我现在的时间安排就很重要。

　　治疗师（根据事实赞许）：很好，你毫不犹豫地就做出了这个决定。

　　病 人：对，我很有信心。

　　治疗师（提问，以获知赞许是否确切）：听你所说，似乎是这样的：做这份工作是合情合理的事，而一当你发现这并不合适，辞掉这份工作也是合情合理的事。你认为是这样吗？

　　病 人：是的。

　　治疗师（提醒病人注意他们的治疗安排，强化病人对良好的适应功能的意识，以提高自尊）：我总是回到自信心的问题上来———你先是决定做这份工作，然后又辞掉了这份工作，这对你的自信心有什么影响吗？

　　病人：嗯，还不错。我想一开始我是在应付，因为我并不认为我能做得很熟，但到第三天晚上我就做顺手了……所以上星期很辛苦。

　　治疗师（做出投情的应答）：听起来的确是这样的！

　　这个片段形象地说明了本章提到过的一些技术的应用。治疗师以审慎的方式提出自己的问题，这反应出他的意图并不是出于对病人的认可而接纳任何东西。治疗的目标是尽可能完整地理解病人所说的内容。治疗师的操作还表明了他在使用一种象赞许这样的技术后，如何从病人那里得到印证，以确保他和病人在对所说过的东西的理解上是一致的。

　　经验性的结论

　　直到最近，支持治疗还没有被当作是一种单独的治疗。如前所述，在动力学治疗中，大多数的重点都放在表达治疗上，其假设是，支持治疗完全可以由一个熟练的表达治疗师来完成。针对动力学治疗所做的心理治疗研究一直都普遍在奉行这条原则，专门探讨支持治疗的极少。但是，心理治疗研究已经对治疗联盟在治疗结果中的作用做了广泛的讨论。无论哪一种治疗，治疗联盟的质量都与治疗结果有关。对于冠状动脉疾病、鸦片成瘾、恐怖症、“焦虑抑郁”等病人，支持治疗都很有用处，至少并不逊色于药物治疗和其他诸如认知治疗、行为治疗、领悟治疗等疗法。

　　正如Pinsker等所指出的，关于支持治疗的价值，最有力的证据来自两项大型研究：一项是对慢性精神病人治疗的研究，另一项是Menning Clinic对有严重紊乱的非精神病人40多年的治疗研究。在这两项研究中，与预料的相反，都发现支持治疗至少与表达治疗一样有效，有些病例的效果还更好。实际上，Pinsker等所阐述的对支持治疗的看法和本章的讨论都得出一些经验性的结论：与表达治疗技术相比，严重紊乱的病人更适合于做支持治疗。

　　适用性

　　Beth Israel心理治疗研究项目提出，从短程考虑，支持治疗的时间被设定为40次。现在看来，40次的设置或许难以实施，因为很多照顾机构通常都把门诊病人的治疗限定为20次或者更少。以我们的看法，无论治疗次数如何设置，本章提到的支持治疗技术都很有用。甚至在单独一次的治疗中，降低焦虑、提高自尊和给予澄清这样一些技术，也能让身陷痛苦的病人从中获益。支持治疗师的特点就是灵活地处理病人的情况。这不仅适用于病人的性格方面，而且还适用于根据病人的医疗保险来进行治疗。