药物是人类文化的一部分，人类使用药物的历史几乎与人类的本身的历史一样长久。药物的使用大约有两个目的：一是对抗疾病和维持健康。用药或者是因为健康的人体本身无法制造某些维持健康所需要的物质，这些物质需要从外界摄取，如维生素；或者是因为已经不健康的身体需要某种物质的帮助来恢复健康，如感染需要服用抗生素等。对抗疾病和维持健康是现实的操作和愿望。用药的另一个目的是，药物变成了某种具有神秘色彩的崇拜物，它的作用不再仅仅是对抗疾病和维持健康，而且还被寄希望于让服药者长生不死。古往今来，从古希腊的术士到魏晋时期的士大夫，从佛士德到中国各个朝代的帝王，服药炼丹、追求永生，是他们生活的重要内容之一。在使用药物的两个目的中，前一个总是浮在表面，后一个则隐藏在每一个服药者的内心深处。所以使用药物既反映了我们对自身的先天缺陷（匮乏、疾病、衰老、死亡）的不满，也包含了我们自己对自己的呵护与关爱。

　　在所有药物中，精神药物又有其特殊性。精神药物可以对人的一切精神活动，如感知觉、思维、情绪、意志、自我认同甚至于智力状态产生强大影响。由此立即就产生了一个问题：在一个人的精神活动产生了如此巨大的改变之后，从人格的层面来说，他还是他吗？到目前为止，我们还没有一个具体的标准来判定一个人是否变得不是他自己了。这是一个药物伦理学的终极问题，短期内可能无法找到答案，因此目前药物的研制和使用，总的来说还处在一种无序的状态中。

　　九十年代初，百优解在美国大量被用于临床后（美国人口为两亿七千万，服用百优解的人数在一九九九年为两千七百万，占总人口的十分之一，极其惊人），遭到了很多人尤其是宗教界人士的强烈反对。他们认为，获得愉快不能靠药物，而应该靠对上帝的信仰。他们也许没有意识到，他们这样说是不知不觉地把上帝的作用与百优解的作用等同起来了。两者等同起来当然也没有错，精神药物本来就有很强烈的宗教类的作用：它能改变一个人对世界的看法和对自己的看法，改变一个人的情绪和行为，宗教不也是如此吗？我们也可以反过来说，套用马克思的一句话，“宗教是人民的鸦片”，也就是说，宗教是一种精神药物。从这个意义上来说，药物治疗与非指导性的心理治疗的原则是背道而驰的。所以若非确有必要，在心理治疗的同时最好不要合并使用精神药物。获得愉快既可以不靠上帝，也可以不靠药物，而可以靠我们对自己的更多的了解和对自己潜能的更多的挖掘。

　　不仅仅是在中国，也包括在七十年代起源于意大利的社会精神病学运动开始之前的欧洲和北美，在精神科一贯的传统中，患者与治疗师的关系就是症状和药物的关系。患者不是一个整体意义上的人，而是一个符号，一个带有某种或者某几种疾病症状的符号。这些症状就是这些患者的特征、身份，这些症状还决定了他们在医患关系中所应该占据的位置，即被动的、服从的、有求于人的。在这一意义上，他们全都被异化为非人。每一个精神分裂症患者都是一个怪异的符号，每一个抑郁症患者都是一个情绪低落的符号。他们其它方面的不同，如童年经历、家庭环境、现实处境、兴趣爱好、人际关系、经济收入等等，全都被掩盖在他们的症状之下。更为糟糕的是，无论在医院还是在日常生活中，患者自己也认同了自己是一个疾病的符号，并且使疾病和与疾病有关的事件（如看医生）成为了他们生活的中心。

　　在患者被异化的同时，治疗师也不能幸免。他们被异化成了药物或者药物的载体。几年以前，有很多医生自嘲地称自己为氯丙嗪医生，现在他们也许该称自己为维思通医生了。医患关系被简化成药物与症状的关系后，受到伤害的不仅仅是患者，而且还有医生自己。在所有的职业中，精神科医生的自杀率最高，就是这一异化导致的结果。我们可以说，自杀是他们对抗异化、重新成为人的最无奈的努力----因为只有人才能够自杀，药物不能够自杀，药物的载体或者使用药物的机器也不能够。

　　在心理治疗的关系中，治疗师和患者都是展现的整个的人格。症状只是患者的人格的一部分。精神分析学派认为，人格结构中的超我和本我发生冲突，自我又不能协调这一冲突，就产生了精神症状。所以对症状的考察，必须与对整个人格的考察结合起来。同样地，在心理治疗的关系中，因为对移情、反移情、阻抗的关注，治疗师也不再显得象一个只会使用药物的机器。

　　是否使用药物可能的影响因素有：在患者方面，如果病情太严重，如情绪极度抑郁，反复自杀，需要通过使用药物迅速缓解症状；患者自己强烈要求用药，也可能促使治疗师使用药物。我们也可以从移情和阻抗的角度来考察患者方面的因素对是否使用药物的影响。药物是患者能够感受到的治疗师对他的总体关注的一部分。患者对药物治疗的依从性，也是他对治疗师移情的一部分。如果患者对治疗师是正性移情，他多半会把是否使用药物的决定交给治疗师来作出。药物是需要吞到肚里去的东西，它会在肚内溶化，变成患者身体的一部分，或者说会对患者的身体和精神产生某种程度的影响。患者服用了某一个治疗师给他开的药，意味着他同意把自己变成治疗师所希望的那个样子。在童年的时候，我们都希望成为父亲希望我们成为的那个样子，或者干脆成为父亲那个样子。在患者顺从地服药的时候，他在心中是把治疗师当成了自己的父亲。从阻抗的角度看，在精神分析治疗中，一切可以使患者逃避探索自己内心世界所引起的痛苦的因素都可以称之为阻抗。精神药物质能够在一定程度上改善症状，而不能消除引起症状的内心冲突，所以患者轻易地同意使用药物或者强烈要求使用药物，都可能是不愿意面对内心冲突的表现，也就是说是阻抗的表现。

　　在患者对治疗师负性移情的时候，情况会变得比较复杂。一种情形是，他会觉得治疗师让他服药是拒绝他的一种手段。他心里想的是：你已经厌烦我了，不愿意跟我谈话了，你想通过几颗药就把我打发了。如果是在治疗开始了若干次以后再用药，他甚至会怀疑治疗师不一开始就用药的原因是想多赚几次治疗费。另一种情形是，患者会把用药与治疗师的心理治疗水平的低下联系起来，也就是说，他会认为治疗师是没有能力通过谈话治好他的病，所以才使用药物。还有一种情形，患者对是否用药过分无所谓，那我们可以将其理解为一种被动攻击，他潜意识里的意思是：你说怎样就怎样，我看你能把我怎样，反正一切责任由你承担。

　　在治疗师方面，可能影响使用药物的因素有：第一，治疗师对自己心理治疗能力的估计。在估计过低时，会倾向于使用药物。第二，治疗师的专业信念。如果他受生物学派的影响超过非生物学派，那他使用药物的可能性要比较大一些。第三，从反移情角度来说，治疗师对自己不喜欢的患者使用药物的可能性要比对他喜欢的患者大得多，正像某些患者能够感受到的，治疗师是用药物把患者拒之于千里之外。我们可以把这种情形称为“报复性用药”，这也可以是治疗师“见诸行动”（acting out）的一种类型。

　　由于精神药物种类繁多、价格上也有巨大差异，所以使用何种药物也能够反映治疗关系中的问题。如果治疗师习惯于给经济状况不太好的患者开很贵的药，我们还可以勉强认为他心理治疗的技术上有问题，因为他还不能够整体地考虑患者的现实处境与他的疾病的关系；但若他这样做是因为药商所给的回扣的影响，那就不仅仅是专业水平的问题，而应该是医学伦理学的问题了。如果没有经济因素的影响，如果一位治疗师在大量疗效好、副作用小的新药物被生产出来之后，还喜欢用疗效欠佳、副作用大的老药，那他就需要从他自己的人格结构、自恋倾向和施虐倾向等几方面作一番自我反省了。

　　使用药物的权力，一向是医生的特权之一，这本来无可非议。因为用药事关健康甚至生死，当然必须是受过严格医学专业训练的人才具有用药的权利。但是，在心理治疗中，如果这种权力变成了医学背景的治疗师自以为优越于心理学或者其它背景的心理治疗师的理由，或者变成了治疗师在人格上高于患者的理由，那这一权力就会对治疗关系产生极大的伤害。这一权力的滥用具体表现之一是在用药的黑箱操作上，即治疗师或有意、或无意地不让患者知道他所服用的药物的名称、作用机理和可能有的副作用。我们可以将这类行为理解为治疗师对患者的攻击。

　　患者对药物治疗的理解和期望因人而异。有的很相信药物，有的很反感药物，还有的对是否用药持无所谓的态度。但是，我曾经问过在我这里做心理治疗的几乎所有患者这样一个问题：如果有一种药物，你服了一粒以后心理问题就可以立即彻底解决，而且还可以让你永远保持快乐的心情，永远没有痛苦和烦恼，这样的药你愿意服用吗？结果有一些令人吃惊：绝大多数患者都回答说----不愿意。看来我们需要的既不是永恒的快乐，更不是永恒的痛苦，而是一种变化的、流动的、让我们感觉到自己还活着的体验与情感。所以我们也许并不需要我们梦想了几千年的、可以使我们永享快乐的灵丹妙药。愿所有的药物研制者、使用药物的治疗师以及服用药物的患者明白这一点。

　　通过以上分析，我们也许可以为在心理治疗中使用精神药物作出以下几条规定：

　　一、 在治疗的早期就告诉患者，也许以后会跟他讨论是否用药的问题，以避免患者对用药产生误解；

　　二、 在讨论用药时应该涉及以下几个方面的内容：为什么要用药；为什么恰好现在要用药；患者愿意或者能够使用什么价位的药物；治疗师推荐使用的药物的药名、作用机理（在其能够理解的前提下）、可能有的副作用、用法、需要使用的时间的长短；

　　三、 解释药物治疗的局限性；让患者理解药物只能减轻或者消除症状，不能消除引起症状的内心冲突，或者用中医的说法：药物只能治标，不能治本。

　　四、 对药物引起的心理依赖做出解释；

　　五、 把药物治疗看成是心理治疗的一部分，通过患者对药物治疗的态度理解治疗关系的状况；

　　六、 药物治疗的时间应该短于心理治疗的时间，以便处理心理性戒断反应，减少症状复发的可能性。心理治疗在精神科领域的应用及相关问题

　　很多年以前，一位在我们医院工作的德国护士告诉我，如果你栽一钵花，如果你每天都对着花讲几分钟话，那花就会开放得鲜艳一些。当时我想，那不过是一位不解世情的小女孩对浪漫和温情的向往的投射而已：她需要，所以她认为花也需要。

　　也是很多年以前，在报纸上读到，一些西方国家的农场主每天给奶牛听几个小时的轻音乐，奶牛就可以多产奶。读完我笑了，想那些愚蠢的资本家应该到中国来进修一下，学学中国成语“对牛弹琴”是什么意思。

　　很多年过去了，在对这个世界和对人性本身有了更多的了解以后，我发现不懂的和需要学习的恰恰是我自己。人的很多需要，特别是我的病人的很多需要，总是被我忽略；我躲在精神病症状学诊断标准和精神药物背后，干着机器人和兽医也能干的事情，却还自以为自己是真正的“人的医生”。

　　我现在认为，心理咨询和心理治疗（虽然二者有一些区别，但以下为行文方便，将二者统称为心理治疗）的基本原则，可以而且必须用在精神科的每一个角落，针对每一种精神科疾病的每一个发病阶段。尤为重要的是，这些基本原则还应该用于调整和重建精神科领域内的医患关系。不辅以心理治疗的药物治疗是残缺的治疗，没有经过心理治疗培训的精神科医生，绝不是一个合格的精神科医生。

　　以下我们看看心理治疗在几种疾病中的使用。

　　在互联网上，用google搜索“植物人+母爱”，得出575个结果。其中一大部分讲述的是，母爱是如何使一个植物人康复的。“人非草木，岂能无情”？意思是说草木本是无情的。一个人被现代医学称为植物人，那意思就是说他成了草木，成了一个“无情”、不懂情、或者不能对情作出回应的人，或者是一个不需要用情感（比如爱）来对待的人。但是，事实证明并非如此。一个在生理上处于植物状态的病人，一样也能够感受到爱、关怀，当然也就能够感受到相反的如恨、讨厌、忽略等情感。在爱和关怀之下，有可能使一个植物人重新恢复许多能力，但如果是相反的情感，结果就可想而知了。

　　上面的那些新闻提示我们，在治疗象脑器质性这样的疾病的时候，除了药物和其他躯体医学手段，关爱也是医生可以使用的手段之一。从根本上来说，关爱应该是一切医疗手段的基础。而所有心理治疗共同的基本原则就是关爱。

　　再看一看英国著名精神分析师Sandler在他的《病人与分析师》一书中的两段话：

　　罗斯菲尔德(Rosenfeld，1952，1969)指出，从纽伯克(Nunberg，1920)对紧张型精神分裂症病人的移情现象的观察开始，越来越多的精神分析师对弗洛依德最初的观点提出了质疑，他们认为移情确实可以在精神病人身上出现。值得提出来的是，Sullivan（1931），Federn（1943）和Rosen（1946）均属于这些作者。

　　移情的概念可以合理地运用于精神病人与其治疗师的相互关系方面。甚至最严重的紧张型精神分裂症病人，在理智恢复后也显示出在其患病期间与他人接触的重要感觉痕迹。

　　如果说紧张型精神分裂症是“最严重的”精神疾病，这样的病人康复后都有“在其患病期间与他人接触的重要的感觉痕迹”，那我们在对待一切精神病人时都要小心了，我们对他们的态度，他们会记住的，并且会对他们产生影响。

　　有人认为，精神分裂症的急性发病阶段只能使用药物治疗。这也是不正确的。目前世界上有几个国家的精神科医生，已经尝试了精神分裂症的非药物治疗，即所谓Soteria。以下是一篇文章的摘要。

　　ABSTRACT: The author reviews the clinical and special social environmental data from the Soteria Project and its direct successors. Two random assignment studies of the Soteria model and its modification for long-term system clients reveal that roughly 85% to 90% of acute. and long-term clients deemed in need of acute hospitalization can be returned to the community without use of conventional hospital treatment. Soteria, designed as a drugfree treatment environment, was as successful as anti-psychotic drug treatment in reducing psychotic symptoms in 6 weeks. In its modified form, in facilities called Crossing Place and McAuliffe House where so-called long-term “frequent flyers“ were treated, alternative-treated subjects were found to be as clinically improved as hospital-treated patients, at considerably lower cost. Taken as a body of scientific evidence, it is clear that alternatives to acute psychiatric hospitalization are as, or more, effective than traditional hospital care in short-term reduction of psychopathology and longer- social adjustment. Data from the original drug-free, home-like, nonprofessionally staffed Soteria Project and its Bern, Switzerland, replication indicate that persons without extensive hospitalizations (<30 days) are especially responsive to the positive therapeutic effects of the well-defined, replicable Soteria-type special social environments. Reviews of other studies of diversion of persons deemed in need of hospitalization to “alternati-ve“ programs have consistently shown equivalent or better program clinical results, at lower cost, from alternatives. Despite these clinical and cost data, alternatives to psychiatric hospitalization have not been widely implemented, indicative of a remarkable gap between available evidence and clinical practice. J Nerv Ment Dis 187:142-149, 1999

　　虽然文中说道Soteria比其他方法要便宜一些，但估计如果在中国操作，可能会比其他治疗要贵一些。但这不能作为阻止推广这一疗法的理由。器官移植很贵，却没有听到有人以此为理由说我们不需要研究和实施器官移植手术。再者，促进国家福利政策和法制法规向精神病人这一弱势群体倾斜，也是精神科医生义不容辞的责任。

　　我曾不止一次地亲眼目睹医生当着整个病房工作人员的面，问一位明显没有智力障碍的大学生病人100连续减7的问题。这里面包含的轻视是不言而喻的。但这还不算太可悲，因为智力检查是被要求的；更可悲的是，那些大学生还一本正经地回答，没有表现出丝毫的愤怒。这是一种被暗示出来的可怕的“自知力”：我是不行，我需要智力测验，我只配被轻视、被侮辱。想想看，这样的感觉痕迹留下来，即便是症状消失了，对疾病的自知力恢复了，他们又有什么信心恢复自信和社会功能？精神科医生如果只致力于病人症状的改善和对疾病的自知力的恢复，而不管病人的社会功能的恢复，那算不得善始善终。人数众多的在药物的作用下没有了症状和“知道自己有病”的重症精神病人还呆在家里，在较大程度上就是我们精神科医生工作没做好的证据（这种现象当然也有其他因素在共同起作用）。一个懂得心理治疗的医生，即使在一个精神分裂症病人病得最厉害的时候也尊重病人的人格，保护他的自尊和自信，为他最后恢复社会功能做准备。

　　精神病院封闭病房的铁门铁窗，与其说是在保护病人的安全和公共安全，倒不如说是在展示我们精神科医生的虚弱、胆怯和无知。我们把病人关在屋里的同时，我们自己也失去了医者的勇气和荣耀。一些国家的精神病人可以在许多地方：封闭式病房、开放式病房、白天医院、中途宿舍、工疗站等等；我们的病人则要么家里，要么封闭式病房，只有很少的时间去门诊拿一点药。拿药时的情景可以归纳三句话：围一大群人----其他病人和家属都围在医生旁边，病人完全无隐私可言；说上三句话----医生既没有时间、也没兴趣听病人说得太多；拿一大堆药----这是医生唯一能给的、也是病人唯一能得到的。

　　不愿意跟精神病人建立平等的、有双向情感交流的关系，原因可能来自医生自己内在的恐惧，他们不面对精神病人的非理性的、负性的情感等等，实际上是害怕自己内心的非理性和负性情感被激活。

　　从大的背景上看，医患关系是社会总体人际关系的一部分。在中国，亲友之间的关系可以是很温情脉脉的；这样的人际关系的距离，比西方国家的人际关系的距离要近得多。但是，非亲友关系（陌生人之间）的距离，却又过远，在陌生人之间，甚至明显地有一些敌意。按照赵旭东教授的说法，就是中国人把圈内人和圈外人分得很清楚。这样的人际关系特点，不可避免地会影响到医患关系。正常人算一个圈子，精神病算一个圈子，精神科医生属于正常人圈子，似乎对少数派的精神病人圈子有几近天然的“排斥”。排斥的工具，以前是铁门铁窗，而现在则更多地是药物，名目繁多的诊断则一直都是帮凶。精神科医生经常用药物从情感上将病人拒之于千里之外，而要找一个理由跟一个人保持距离，再没有比说他是疯子更好的理由了。

　　症状学的分类当然是必须的，ICD、DSM和CCMD分类诊断标准，加深了我们对病人疾病的那一方面的理解，是许多杰出的精神病学家智慧的结晶。但是，我们不能把它们作为屏障，隔离了我们和我们的病人，使病人成为我们的异类，使我们不面对病人的正常的思维、情感和行为，不能面对人类每一个独立个体的命运。所以，一些现代心理治疗学派有“去诊断”的做法，即不对病人下诊断。这种做法至少可以不让病人背一生的思想包袱。

　　有一段时间，一些医生在争论精神分裂症改名的问题。提议改名的一方说，“精神分裂症”这一名称，已经具有一些非精神科专业的、社会学上的意义，具体地说，就是这个名称里已经包含许多的贬低、歧视、恐慌等等负性的东西，这些东西会最终导致病人回归社会的困难。动此念者不仅有丰富的心理治疗知识和卓越的对世情的洞察力，还有着仁者的慈悲心肠。比较起来，那些以各种理由反对改名的人，他们的知识和用心就很叫人怀疑了。

　　从国家的策略上来看，如果在精神病学领域一味地只重视精神科的生物学基础的研究，而忽略了在心理治疗方面的投入，那就象是父母只重视孩子的冷暖，而忽略孩子的精神方面一样。

　　心理治疗在治疗神经症等其它非重症精神病上的效果是毋容质疑的。遗憾的是，以诊断为中心的思维方式在神经症的治疗领域里也流毒甚深。各个精神病院的门诊就不说了，在互联网上的心理学相关网站上，随时可见“帽子满天飞、标签处处贴”的惨境。那些“帽子”，有些是所谓“专家”给的，有些是自己给自己“买”的，还有一些是相互赠送的。我见到的最荒唐的一次，是一个人照着诊断标准，给自己一口气下了七个诊断，可笑的是，仅仅只看症状，你还不能说他是错的。

　　从现在心理治疗在中国的发展上看，前景还是乐观的。毕竟我们已经开始改变，尽管速度还不太令人满意。在我写这篇东西的时候，武汉大学附属人民医院的王高华教授告诉我，他做主任的精神科将把三分之二的病房做成开放式病房，其远见卓识令人钦佩不已；杨德森教授和肖泽萍教授提议在精神病学年会上做与心理治疗有关的讨论，则是一个可能使二者相互影响、补充和融合的良好开端。

　　人类个体的命运，从来都是全人类命运的缩影。一个没有善待精神病人的社会，决不是一个宽容的、先进的社会。精神病人作为个体和群体，如果他/她/他们的命运得不到改善，整个人类的命运也是岌岌可危的。从狭义上来说，精神病人的命运，是跟精神科医生的地位和价值联系在一起的；绝不可能出现精神病人地位低下而精神科医生被社会重视的情况。遗憾的是，我们很多医生，在做着既打击病人同时又打击了自己的事。

　　1994年，我和武汉市江岸区政府的领导在汉堡参加了德国社会精神病学年会。参加该会的有数千人，其中相当一部分是精神病人。在年会的开幕式上，首先发言的是一位康复了的精神病人，然后是德国精神病学泰斗、我的老师Klaus Doener先生。对一个精神科医生来说，最大的荣誉可能莫过于你的病人可以在数千人的会议上发言，可以对医患的合作发表自己的看法了。所以我个人认为，中国的精神病学年会如果没有我们治好了的病人参加，那将是一个很大的遗憾，也是一个很大的羞耻。

　　阿Q精神与认知治疗

　　最近有人问了一个很好的问题：阿Q精神与认知治疗有什么区别。由于前者涉及到一本著名小说中的著名人物，而且该人物的性格特征又与我们民族的某些“族性” 有相似之处，后者涉及到一个大的心理治疗流派，所以这同时也是一个非常重要的问题。本文试图在多个层面和多个背景下回答这个问题。

　　一、仅仅在认知--情感之间的互动模式上，两者没有区别。也就是说，在作为剌激物的事件相同时，一个人对该事件的情感反应的性质与强度决定于他对该事件的看法。这是认知治疗和阿Q精神胜利法的共同心理机制。

　　二、两者在目的上没有区别，都是想避免情感上的恐惧、焦虑，减轻挫败感，维护自我的尊严和完整。

　　三、共同的心理机制也决定了手段的相同。亦即通过对认知的干预来达到目的。

　　四、如果用精神分析的防御机制来“攻击” 二者，使用的词汇一样：合理化防御。

　　五、在社会达尔文主义眼里，二者都充满了能够活下来的“适者” 的智慧。中国传统中更有一句近于谄媚的话，叫做：识时务者为俊杰。

　　六、以上只是在狭隘的纯心理机制的框架内讨论问题。但人同时也是社会的动物，一种心理机制的习得和使用都有其深远广阔的历史和文化背景的原因；而且在文化的积淀中，某一些特定的语汇已经被赋与了独一无二的含义，不可改变也不可替换。阿Q精神就是这样的语汇，它是贬义的，代表了国人的一些劣根性，如懦弱、无知、势利、投机、麻木等等。同时也反应了作者警醒民众、激励斗志的良苦用心。在中国现代文学里，也许再找不出第二个语汇能够具有如此巨大深刻的内涵。我们在使用它的时候所产生的情感波澜与使用“认知治疗” 时大不一样。

　　七、认知治疗是在对人类的认知活动进行科学研究的基础上发展起来的一个心理治疗学派。发源地是美国。继精神分析、行为主义和人本主义三大公认的学派之后，它被称之为第四大流派的呼声已越来越高。由此可见其影响之巨。认知治疗的基本理论是：一个人对某件事物的情感反应和采取的相应行动取决于他对该事物的看法；认知错误或者偏差是导致心理问题的原因，所以也是解决心理问题的最佳切入点。需要说明的是，这里只涉及逻辑层面的认知，而不涉及信仰层面的认知，也就是说，认知学派的治疗师不得以自己的信仰为参照系来评判他人的认知的对错。

　　到目前为止，还没有一种有影响的心理治疗学派起源于中国。由于阿Q精神与认知治疗在原理上的相似，我们也许可以自嘲地说：认知治疗是我们发明的，遗憾的是被别人抢先申请了专利。