T，男，39岁，住在收容所，因主诉有突然伤害同所居住者的冲动而被安排作精神科日间治疗。工作人员形容他是“操纵别人”及“迷人”的。他供认有长期酗酒和滥用海洛因及可卡因史，但已“没有接触这些物质”3周了。他几次因重罪(包括持枪抢劫与绑架)被逮捕，他对这些罪行总是作些解释以减轻自己的责任。

　　2年前和他同居的妇女因．对他的脾气及滥用毒品不能忍受而撵走他，他进了收容机构。20年前在和另一位妇女结婚时，他如果不是在监狱里服刑或住医院，能够做些蓝领阶层的工作。但过去7年他没有工作，也从来不给妻子提供养育孩子的费用。

　　T的生活荆棘满途，他出生前父亲因为家庭丑闻而离家。父亲使妻子的妹妹怀孕，导致家人对待T有如弃儿。T的母亲生育了9个孩子，每个孩子有不同的父亲。她患慢性抑郁症，接受精神科各种治疗。她的孩子都有精神科问题或成瘾物质滥用问题。

　　T 3岁时母亲将他交给父母双方的亲戚看管，但亲戚们都只是勉强地接受他。母亲的一些男朋友在肉体上折磨他，如用皮带或电线鞭打他。小学7年级因为认为有一位老师“为难他”而辍学。16岁在职业培训中心时开始饮酒，18—24岁时吸可卡因和海洛因，然后静脉注射海洛因约1年。25—26岁开始停用毒品，但接下来每隔几周便狂饮。

　　19岁和妻子吵架后割手腕而住院6个月。出院后用过抗抑郁药和某种安定药，又做过心理治疗，当他感到好些时便停止治疗。随后的20年，他多次因自杀及暴力冲动行为而住医院。有一次从桥上跳下，造成多发性骨折。他从未出现过躁狂症状，亦无妄想或幻觉。

　　以往的精神科病历上有许多犯罪记录并下了“反社会人格障碍”的诊断。犯罪史包括多次持枪抢劫、遗弃及不照管未成年子女与绑架一名20岁的男子。谈到最近一次罪行，他说和朋友一起去偷汽车时持刀威胁车主。

　　讨论：

　　像许多无家可归而住在收容所里的单身男子一样，T长期与刑事司法系统打交道并有酗酒和吸毒问题。出身于不稳定的家庭及童年被虐待也是典型的。和大多数住收容所的人一样，他从来没有精神病性障碍。

　　针对他过去的情况诊断为酒滥用、可卡因滥用和海洛因滥用(DSM一Ⅳ)是无疑问的。他可能在某个时间对上述某种物质有依赖，但缺乏这方面的资料。根据暴力行为、毫无悔恨之意、不能保持工作、违法行为及对妻子和子女不负责任的历史，可以下暂定性诊断为反社会人格障碍(DSM一Ⅳ)(诊断标准要求有童年品行障碍史，本例可能有该病史，但未能确证，所以诊断是暂定的)。

　　本例的某些症状是反社会人格障碍和边缘人格障碍(DSM一Ⅳ)所共有的，如不稳定的人际关系、冲动及不能控制的暴怒。但是，边缘人格障碍的另一些症状如自杀行为及情感不稳定，不是全部反社会人格障碍病人都有，所以应下两个诊断。

　　T亦有包括自杀未遂的抑郁症状，这些症状常见于生活凄凉的收容所居民，但不了解是否存在符合诊断标准的重性抑郁发作。

　　随访：

　　经过10个月的治疗，T对为他治疗的女工作人员产生了强烈的依恋。他常要求得到直接的关心。当受到挫折时，有时会喝醉或骂人，特别是治疗者因其他事情而未亲自治疗时。但是他控制了暴力行为并参加了有其他精神科问题的吸毒者的集体治疗。一种抗癫痫药物有助于控制他的攻击、冲动行为。他还接受个别咨询、集体咨询及社交技巧训练，并参加子工作培训及经济处理课程学习。

　　T被接受到社区宿舍居住，在9个月中他能料理住房及参加门诊日间治疗，收容所的治疗者对他给予密切监护，发现问题时便及时进行处理。