一、背景资料

　　玛丽是一个33岁的已婚白人妇女，天主教徒。是家庭医生建议她来看病的，她说自己抑郁得很，事实上，她形容自己是多年的“麻痹”。她说她的抑郁影响了工作、婚姻和性生活以及社交活动。现在她不像几个月之前那么抑郁，但是精神状态也不是非常好。她说自己的婚姻问题主要是因为工作需要和她丈夫生活方式之间的冲突。玛丽害怕对她的职业和婚姻状况作改变，因为她担心失去丈夫，担心自己不被爱，不能和任何人共同生活。

　　她同丈夫一起住在一个大城市的北郊，工作的地方却远在城市的西南郊区，每天得花两个小时往返。而她丈夫就在家附近上班。为了解决路远的问题，她在单位附近找了一套小公寓。玛丽因为来回140英里的路程，只有在周末才能见到丈夫，他们分居两年了。玛丽是一家大公司的经理助理，她认为别人对她的工作不满意，而且有解雇的危险;尽管她并没有证据认为经理在考虑解雇她。另一个大的冲突是她的婚姻生活不和谐而她又想要维持婚姻。她结婚七年了，但是在后三年的婚姻生活或婚外关系中，玛丽没有过性生活。因为性交对于玛丽来说是痛苦的，所以就避免进行。

　　玛丽在家里的四个孩子中，排行老三，有两个哥哥（36岁，35岁），一个妹妹（28岁）。她母亲是教师，父亲是退休药剂师；父母身体都还好。玛丽说她的童年不快乐，从12岁起就有抑郁的经历，她还是二哥攻击和嘲弄的对象，二哥一直叫她“橡皮肿”，说她体型太胖，而且很晚才长粉刺。

　　玛丽说她是一个社交技能极差，不受欢迎的孩子。她不参与童年和青春期同伴们的社交活动。她整个青春期都没有过约会，直到大学才开始第一次约会。24岁的时候遇见现在的丈夫，他们交往了两年后结婚了。她说她几乎没有朋友，除了几个没有社交关系的同事朋友。玛丽的学习一直都很好。她以优异的成绩高中毕业，进入一所不大但很有名的私立大学读书，大学期间也得到极高的荣誉。后来她在一所更大的学校继续读研究生，获得历史学硕士、博士学位。过去三年里，她负责公司机会发展的执行和事业工程。

　　玛丽的最近一次体检，除了超重15---20磅外，其他健康状况均良好。治疗史包括，在她就读研究生期间的四年，每周一次或两次去见一个社会工作者，玛丽说那次治疗是有效的，但是无法用言语形容。她觉得治疗师给予她很好的支持，用心的倾听。最近，玛丽还做了一次再评估咨询。两年前，她和丈夫为了解决缺乏性活动的问题，接受过性治疗，但结果是还没有等到开始性生活，他们就中止了治疗。

　　二、印象、问题及治疗概述

　　初诊的时候，玛丽穿戴梳理整洁，整个会谈都很合作。她情绪低沉，表现得悲伤，会谈中哭了几次，然而她能够适宜地微笑和大笑，言谈思维清晰得体。没有幻觉，但有些轻微的麻木。总的来说，她在各方面是适应的。

　　识别出的主要问题是：a) 抑郁；b) 低自尊；c) 婚姻障碍；d)性生活问题；e）职业问题。玛丽初步诊断是：精神抑郁、强迫性精神障碍、婚姻困难、工作困难（中度）。

　　初诊测验结果：玛丽的Beck抑郁问卷得分是42分，属于重度抑郁，她认同最高水平项目21条中的10条。

　　用自杀观念量表（Beck, kovacs & Weissman,1979）评估她的自杀念头，得分为6，支持轻微的自杀倾向，对于她来说，生和死的理由是相等的。她对于自杀的一般态度又是矛盾的，她有理由打算自杀，通过中止当前经历的抑郁和困难来逃避，但也有阻止她自杀企图的因素，主要是她的丈夫和“会好起来的”这样的想法。

　　玛丽从初次会晤到结束治疗的8个月中，总共是28次会谈。治疗的前两周是每周两次，后来大约是每周一次。

　　问题概述。病人是如下几个独立的问题：a) 带有自杀观念的对于绝望感的过度摆脱。b）婚姻问题（如关于她的丈夫和维持婚姻关系）。c) 由于生理上的疼痛和不舒服而拒绝性交的问题。d) 职业困难--特别是按照她是否能有效地去做她需要做的工作，这样的想法来说，她有对当前职位的不满足感。e) 缺少社会支持网络。

　　从概念上说，病人是一个用“全或无”方式解决问题的专家。治疗的主要目标是改变二分式思维，让她自己经历和接受成功的感觉。因为有自杀观念，为了缓解自杀企图，减少发生的可能性，针对玛丽绝望感的直接干涉对她来说会是一种危险。治疗协议的第二部分是针对性生活的问题，将探查婚姻/性困难作为治疗部分。

　　治疗结束之后的 2年半的追踪调查中，病人有如下的改变：a) 人改换工作，她现在的工作同样体面，薪金又高，而且离家只有四英里；b）消除了绝望感和自杀的问题；c) 变得更关注她的健康和容貌，减掉体重，且保持减肥后的体重；d) 她说婚姻生活非常好，她和丈夫保持着活跃又满足的性关系。

　　通过直接讨论她的的认知歪曲和潜在的不合理信念体系，玛丽的思维更清晰，行为更加适应，能更合理地处理事情。

　　三、会谈摘录

　　最开始的会谈选录是摘自第六次会谈。

　　T：好，你想从哪开始？今天你手头有什么话题可以作为主题？

　　M：嗯，第一条该是录音的目的，我想谈谈它。

　　T：当然可以。

　　M：录音能被用来做什么等等。然后，我想讨论的话题是体型，容貌，所有和自尊有关的，肥胖，我觉得自己又胖又丑。衣服，买衣服，当我将问题分类的时候，那些东西就作为自我形象的一部分冒出来。

　　T：它和你正做的家庭作业有关吗？

　　M：是的。

　　T：好，我们来看看家庭作业，回顾上次会谈之后，事情怎么样？

　　M：好的。

　　T：我们有什么呢？我们有三件事情，录音的目的，身体形象以及它和你的家庭作业的关系，还有一些其他家庭作业，上次会谈之后事情进行得怎么样？

　　M：既然你提出来了。我们为什么不把它放在第二位的顺序呢？

　　T：好，先是录音的事，我该怎么说呢？我猜身体形象是家庭作业的一部分，或者就是家庭作业？

　　M：我们为什么不把家庭作业放在第三位，然后从那儿开始谈身体形象。

　　T：我们把大部分会谈时间留给它。

　　M：好。

　　这些互动是为了商定会谈的基本问题，然后安排会谈中优先考虑的事，应注意的是要医患合作建立会谈目标。

　　T：录音的目的--它的意思是什么呢？对此你有什么想法？

　　M：我不知道。可能我对听到这种声音感兴趣。

　　T：对，通常是这样的。

　　M：对我来说，它是有意思的证据。我害怕看到这样的证据。因为我讨论听到自己的录音。我也讨厌看见自己的录像。

　　T：（玛丽突然显出很悲伤的样子）怎么了？你在想什么？

　　M：我又丑又笨。

　　T：这想法实在没有好处。（她讲话的声音颤抖了）

　　M：（开始哭），我够不到纸巾。

　　T：我们能够改变，它并不难处理。给你（递给她纸巾）。

　　M：我做事的格调既怪异，又惹人烦恼，让人觉得麻烦。如果我看到自己，会认为自己这么平庸，不论是外表还是行为。

　　T：所以有这样的想法：我又丑又笨，如果我看到自己会非常难过。

　　M：是的，不止是我，别人也会觉得我平庸，看不起我。

　　T：我也会吗？

　　M：是。

　　T：我会对自己说什么？

　　M：她是一个失败者，还这么古怪。我不想和她交往。

　　T：她古怪、失败，不想和她交往，你所有的这些自动思维流，都不是“流了”听起来更像瀑布。

　　M：对，瀑布。（玛丽又开始哭）

　　T：瀑布真的开始落下来了，是吗？

　　M：是这样。

　　T：当你开始想这些事情的时候，你有什么感受？

　　M：为自己难过，可怜自己，我这么可怕。

　　T：那肯定是伤心了。

　　M：对，非常伤心，是这样。

　　T：因为我刚才问你的时候，你的声音已开始颤抖了。你有什么证据说这些是真实的呢？你长得丑、笨？或有什么证据证明它们不是真实的。

　　治疗师帮助玛丽看到那些就发生在会谈过程中的“hot cognition”治疗师和病人共同讨论的不是病人昨晚或上周出现的悲伤情绪，而是会谈中出现的负性情绪，而且要利用情绪找出会谈中产生新的负性情绪的想法。接下来就要检验玛丽支持她的功能失调想法的证据。

　　M：（回答上面的问题）和我认为非常有魅力的人相比较我就会发现自己的缺点。

　　T：所以如果你看到这个或那个漂亮的人，你就感到自卑是吗？

　　M：是。

　　T：或者说如果我看见一个完美的人，我就感到自卑？那是你对自己说的话吗？

　　M：是。

　　治疗师提出一个此问题的示意性主题。前次会谈中讨论了玛丽的完美主义思维T：（继续）他们是完美的，而你……

　　M：对。当然我通常选择最有魅力的人，可能是一个每天花三个小时梳妆打扮买衣服的人；我只拿自己跟他们比。我不会跟一般的人比，我开始试图抵制这些事情，那也是我知道自己的原因。

　　T：我想听听其中的一些。

　　M：好。我们说体型的事。一周来我都做得很好。抑郁也减轻了许多。我分析了几个顽固功能失调想法，分析的过程中，我觉得自己有很大的进步。我发现是因为思维的问题，自动思维又出现了，我发现自己在对抗负性想法，通常是我写出来的，自动出现的那些特别的自动思维。我很满意这周自己的表现。这周也没有往返太多路程。这也很有帮助。但我不认为它是唯一的原因，因为也有好多天我没有乘车往返，但也呆在那儿很抑郁，整天躺在床上。

　　T：这么说，你是说你有更多愉快的体验。

　　M：是。

　　T：你觉得自己工作胜任吗？

　　M：对。

　　T：处理事情更好了？

　　M：是。

　　T：抑郁减轻了？

　　M：是，都有。

　　T：唷！（惊讶！）

　　M：是，很多进步。

　　T：相当多，是吗？

　　M：好像和我做过的功能失调想法分析有关系。

　　T：你能简单说一个给我吗？

　　M：实际上我回忆的是上次告诉你的两个问题。

　　P：哪两个？

　　M：15和16，15号和16号。我记不清楚它们是关于什么的，但我知道它们很重要。啊哈，15是手术后我因为觉得很痛，不想家庭作业，并且取消治疗约会。因为那件事，我真觉得自己恶心。16号是我们决定我应该针对更具体的问题来治疗，我以低自尊水平开始做，还有那天早晨我在床上沉思，3个小时就有250个自动思维。然后，用整个下午做作业，并且反驳那些自动思维 。