某男，42岁，已婚，干部。

　　主诉：入睡困难5年，烦躁、情绪低落、悲观厌世2周。

　　现病史：病人在单位生产办公室工作，工作繁杂、琐碎，兼之病人性格要强，凡事总追求完美，不想让领导说半个不字，所以，生活重心偏移，把心思多放在工作上，一直处于较紧张状态。渐表现失眠，入睡困难，入睡前总要考虑很多的工作问题，最严重时仅在黎明时才能睡2-3小时。曾服用硝基安定、舒乐安定、佳乐定等药物治疗，开始效果尚好，但后期疗效差。9月4、5、6日，某单位租用病人单位的车辆迎接新生，又病人负责组织、调配，从早上4点至下午6点，病人恐怕出差错，思虑较多，夜间睡眠更差。自感头脑不清楚，整日昏昏沉沉，好像头脑不是自己的，烦躁，易怒，健忘，记忆力明显减低。9日之后，上述症状加重，烦躁症状尤重，看见光、听见别人说话、吃饭都烦躁不一，总感到有“一股气”阻于心中，不上不下，有时对孩子无故发脾气，有时想砸东西以发泄，但能自控。后出现悲观厌世，觉得活着没有意思，生活没有指望，自信心不足。13日到综合医院神经内科就诊，被予赛乐特治疗，后病人到我院门诊就诊，被诊为“抑郁症”，给与赛乐特、氯硝安定治疗。15日复诊，病人烦躁症状突出，睡眠差，遂给与赛乐特、思瑞康、氯硝安定治疗。治疗6天，病人自感焦虑症状较前减轻，但悲观厌世的想法仍然存在，故此要求住院，并于今日在家人陪同下入院。

　　病情加重以来，病人饮食、睡眠均差，存在自杀观念，尚无自杀行为，无冲动行为。

　　既往史：平素体健，糖尿病病史12年，目前服用格列美脲（1粒 晨顿服）、二甲双胍（0.5g tid）治疗，限制饮食，病情稳定。17岁时曾有煤气中毒史，较轻，未留下后遗症状。无食物过敏史，对磺胺类药物过敏。无肝炎、结核等传染病病史。

　　个人史：生于原籍，足月顺产出生，幼年发育与正常同龄儿无异。7岁上学，学习成绩较好，与老师及同学相处关系融洽。高中文化程度，工作能力较强，与单位领导及同事相处关系较融洽。独子，自幼生长环境较优越，性格内向、孤僻，社交能力一般，自尊心强，好胜，工作爱较真。吸烟，平均1盒/天，不饮酒。

　　家族史：父母均健在，均在60岁后查体时发现患有糖尿病，目前服药治疗。家庭经济条件较好，家庭关系和睦。父母非近亲婚配，父母两系三代余成员无精神病、癫痫、痴呆、精神发育不全及性格特异者。

　　诊断：抑郁症 糖尿病

　　治疗经过：病人入院使用赛乐特（最大剂量为40mg/d）、思瑞康（最大剂量为600mg/d）、罗拉（3mg/d）、丁螺环酮（15mg/d），疗效不佳。后采用MECT治疗8次，无疗效。治疗2周后改为阿米替林治疗，最大治疗剂量为250mg/d（此量应用4天），其他药物为再普乐5mg qn，罗拉1mg tid，佳乐定 0.4mg tid，心得安10mg tid。病人之情绪障碍无改善，烦躁，伴有自杀观念，以清晨和下午最重。遂逐渐停用阿米替林，改为西酞普兰治疗，最大剂量为60mg/天，仍无显效。最后制定治疗方案为：氯丙咪嗪250mg/天（晨100mg，午、晚各75mg），病情渐稳定，最大剂量治疗2周后，症状完全缓解。给与生活指导及认知治疗，病人2周后痊愈出院。

　　治疗分析：此病人的治疗可谓一波三折，换用了多种治疗方案。在治疗中，我们强烈的感受到如下的疑惑：1.该病人的诊断是否有误，是否不恰当的诊断导致了治疗方向的错误？2.新型抗抑郁药物对于抑郁或强迫症状疗效的重新评价，60mg/天能解决什么问题？3.怎么来定性烦躁的问题？我从三个方面来考虑诊断问题：1.强迫症；2.抑郁症；3.强迫性神经症。这就导致了治疗方案制定的不同（其间病人也曾使用黛力新治疗）。从最终的结果我们可以看出，该病人的诊断定位抑郁症是不对的，但是其它的两种诊断我认为也不恰当。虽然治疗效果最终让我们满意，但是诊断却不能完全得以确定。这就让我们注意到了病人的个性与生活方面的缺陷。寻求完美，生活方式过于单调，但是病症中却缺乏典型的强迫性症状，仅仅从治疗中我们才能得出这样的印象性诊断。所以，在临床治疗中，我们需要从更多的治疗层面来考虑问题，不能单纯的就诊断问题“一锤子定音”，在一个问题上踯躅不前，一成不变，在同类的药物之间选择，要从相似、相近、鉴别诊断中寻找新的思路，这样可能对于疾病的症状的处理会应用不同的方法，取得好的疗效。