从精神分析到行为疗法
一
经典精神分析是由两个相互联系的部分构成的，它既是一种理论学说，同时又是一种心理治疗的方法。精神分析的治疗家从其决定论的观点出发，把人们心理上出现的困扰也即神经症（neurosis）视为由早期不幸的生活经历造成的。心理治疗的关键在于让患者能够理解和领悟病症与早年创伤之间的联系。然而在患者那里，早期痛苦的经历已被压抑到潜意识当中，很难再能察知到它们。因此，精神分析治疗家的工作也就自然地集中到帮助患者去探究自己的潜意识，挖掘出隐藏于其间的病因。
被称之为精神分析的基本原则的自由联想（free association）是精神分析疗法的核心。在应用这种方法时，治疗家首先让患者躺（坐）在椅子或沙发上，使其处于充分放松的状态，然后引导患者讲出出现在意识中的每一种想法，无论它们看上去是多么荒谬、可笑、不合逻辑或令人难堪。按照弗洛伊德的解释，充分的放松状态可令被压抑的潜意识的内容逐渐地浮现于意识的层面上来。通过分析患者在自由联想时所谈及的材料，治疗家便可发现深藏于潜意识里致病的原因。
作为自由联想技术的亚方法是关于梦的分析。精神分析治疗家把梦看成是直接通往潜意识的康庄大道，任何梦都可分析为显相和隐相。前者是指那些人们能记忆并描述出来的内容，治疗家要借助于它探求深埋其下的被压抑的冲动、欲望、观念等，即所谓隐相。在此，分析家的全部精力要投入到克服梦运作（dream work）所带来的困难上，因为梦运作通过凝缩（condensation ）、 综合（synthesis ）和错位（dislocation）的过程把梦的显相完全歪曲了（Freud 1953）。
此外，移情分析（analysis of transference）也是精神分析疗法的一项关键性技术。所谓移情是指患者把他（她）原先对某人（通常为父亲或其他具有重要影响的人）所具有的情感转向了治疗家。移情可通过多种方式表现出来，如体现于自由联想及梦的内容之中或直接的语言表述等。精神分析家认为，透过移情分析，可使患者洞悉深埋于内心的对某个或某些“重要人物”所特有的看法、情感或反应。这对于发掘对患者有影响的早年与他人的重要关系极为关键。
若把1882年开设私人诊所作为弗洛伊德治疗家生涯的开始，那么，1900年《释梦》一书的出版则标志著他那独具特色的以自由联想为核心的治疗技术的成熟。尽管一开始它未能引起多大关注，似乎人们对它还不屑一顾，但稍后这一状况迅速地改观。特别是1909年美国克拉克大学邀请弗洛伊德到该校讲演，授予其名誉博士学位，而且他的数次讲演被刊发在《美国心理学杂志》上，并译成几国文字，使精神分析的理论和治疗技术远播四方。越来越多的人渴望了解和学习它，越来越多的专门用以培养心理分析治疗家的训练中心及研究所在世界各地纷纷建立起来。在相当一段时间内，以自由联想为中心的精神分析疗法几乎统治了心理治疗领域，以至于绝大多数圈外人士及圈内人士都把心理治疗等同于心理分析治疗（Dryden and Goden 1986）。
或许是因为弗洛伊德以前的麦斯麦（Mesmer， F.A. ）、 布雷德（Braid， J.）、沙可（Charot，J.M.）以及伯恩海姆（Bernheim， H.）等心理治疗家们在有效地处理精神疾患方面留下的遗憾太多，或许是因为进入本世纪以来战争、经济危机、社会问题给人们造成的心理困扰太重，人们对弗洛伊德的精神分析疗法寄予了厚望。然而遗憾的是，人们渐渐地发现，在人们的愿望与这种疗法所能实际达到的效果之间存在著相当的距离。
首先，产生神经症的原因并非像弗洛伊德所断言的那样——性压抑的结果。如霍妮（Horney，K.）所说，在经济大萧条时期， 性欲问题是次要的，人们不是为性欲而是为失业、无钱付房租、无钱买食品、无钱支付子女的医疗保险费而忧心忡忡、焦虑不安（Homey 1937）。
其次，并不是所有的病因都需要到潜意识中去找，也不是所有的病因都要和早年的经历联系起来。牢牢地盯住潜意识，死死地缠住早期的经历不放，不免过于牵强附会。
再次，以自由联想、移情分析特别是通过梦的解释，即挖掘显相下面的隐相，克服梦运作带来的麻烦去探索潜意识的内容缺乏足够的确定性，常常令人如堕雾中、无从把握。一如阿德勒（Adler，A.）所批评的那样，精神分析是建立在性欲神秘主义基础之上的。
最后，精神分析疗法无论对于治疗家还是对患者，都是耗费巨大的。按弗洛伊德的说法，通常的精神分析治疗每天至少需要一小时，每周至少需要5天，整个疗程需要持续1到5年。 人们不禁会疑团顿生：究竟有多少人能承受得住如此时间上、精力上和金钱上的消耗？那些在精神上本已脆弱不堪的患者能咬牙熬过这冗长而枯燥的分析治疗？
我们从上述讨论中看到了精神分析疗法的诸多缺憾，但就此而贬低弗洛伊德及这位大师的精神分析疗法是有欠公允的。精神分析酝酿并成熟于维多利亚时代（1837～1897），它所要解释和解决的是那个时代道德与欲望、本能与社会的尖锐冲突。它是那时的时代精神的产物。进入20世纪以来，特别是两次大战以后，世界的面貌发生了巨大的变化，许多新事物和新问题不断地产生。面对这一切，精神分析治疗家们只能是越来越感到力不从心！
显而易见，时代需要一种去除神秘色彩的、明捷的、可操作的新的心理治疗方法。在这种背景下，行为疗法便应运而生了。
二
行为疗法是以行为主义为理论基础的。它把焦点集中于人们行为的困扰上，并以可以观察到的外显行为的变化为目的。行为治疗家与绝大多数的行为主义理论家一样，以自然科学为楷模，尊奉经验主义并力主使用严格的科学标准。这些治疗家们确信，心理问题产生于错误学习，故可采用条件作用的方法加以治疗和矫正。
行为疗法的产生可追溯到巴甫洛夫（ Pavlov，Ⅰ.P. ）和华生（Watson，H.D.）， 前者曾用经典条件反射探讨过动物变态行为的原因，后者以其著名的实验表明一个小男孩是如何在条件作用下对白鼠形成恐惧反应的（Watson and Rayner 1920）。但遗憾的是他们都没有再进一步考虑用条件作用的方法解决这些问题。第一个在此方面作出努力的是心理学家马斯曼（Masserman，J.H.），他在其《行为与神经症》一书中试图告诉人们，通过条件作用的方法来消除动物的恐惧和变态行为是可行的（Masseman 1943）。不过，行为疗法真正得以确立并被广泛运用，获得显著成果是在50年代后通过美英两国的心理治疗家之手达到的。鉴于两国的治疗家在若干方面存在一定差别，故以下分别讨论之。
美国的心理治疗家是直接把斯金纳（Skinner，B.F.）的操作性条件反射学说应用于临床问题的。他们坚信，患者的变态行为是由过去不适当的条件作用事件造成的，使用正确的强化（相倚）程序是可以重新塑造（reshape）的，从而把变态行为变为人们所期待的正常行为。 林斯利（Lindsley，O，R.）便是其中一位典型的代表人物。 他用复制的斯金纳箱（skinner box）， 并用人代替老鼠为被试重演当年斯金纳的实验：当患者表露出被期待的积极行为时，奖励物品便送至患者跟前，而当患者表露出混乱、无序、懒散的行为时， 则不呈现任何奖品（Lindsley 1956）。这里，治疗家要做的事情简单而明确：患者显现恰当的行为，奖励；否则，无奖励。沿著这一思路，其后的阿伦（Ayllon，T. ）和阿兹伦（Azrin，N.）创立了代价券制度（token economy system），以使对患者的被期待行为的奖励更为系统和卓有成效。所谓代价券是一种形状类似于硬币的塑料圆片，它可用来换取奖励物品如糖果、香烟、衣物、杂志以及其它物品。在精神病院里，治疗家根据患者的表现决定是否发放给他们，以及发放的多少。开始，只要患者有极微小的行为上的改进，就能获得代价券，以后渐渐地增加要求、提高标准（Ayllon and Azrin 1968）。代价券制度实施后，给治疗工作带来相当大的促进，如病人的精神面貌有较大改观，诸多病人的疗程显著缩短，甚至一些长期住院的患者也有了良好的表现。随后，代价券制度又被推广到学校、少年管教所以及弱智人护理院。
美国的心理治疗家们以极大的勇气和信心把眼光瞄准住院的病人，特别是那些被人们认为没有治愈希望的重病患者。一些治疗者以超乎常人的耐性和献身精神到“特殊病房”与患者呆在一起，一点一滴地从他们身上捕捉哪怕是一丝一毫的行为上的改进并迅速及时地加以强化。此间，有影响而值得提上一笔的有：克拉斯纳关于语言条件作用的研究（Krasner 1958）、拉沃斯关于自闭症的治疗（Lovaas 1961）等。
在治疗实践中，美国的治疗家们拒绝使用他们认为带有主观色彩的、不科学的如“精神失调（ mental disorder）”、“心理疾病（mental illness）”等概念， 而极力主张用像“语言行为缺陷（veral behavior deficits）”、“分裂性行为（disruptive behavior）”等具有可操作性的科学概念取而代之。
与美国的治疗家们相比，英国的同行们不但没有表现出对斯金纳过多的热情，反而认为他的理论过于极端。英国的治疗家们是以巴甫洛夫的经典条件反射为基础展开自己的治疗实践的，他们感兴趣的治疗对象不是住院的重病人，而是非住院的焦虑症、恐惧症、压抑症患者。
这里必须提及两个重要的人物，一是艾森克（Eysenck，H.J.），他曾是全英名声显赫、极具影响力的伦敦大学心理学系的主任、教授。站在这一举足轻重的位置上， 他以激烈的言词批评了精神分析（Eysenck1952），并提出应当用科学的行为疗法取而代之。其后，他又在其《行为疗法与神经症》一书中阐发了这种新疗法的理论基础和基本原则 （Eysenck 1960）。
第二个必须提及的是沃尔普（Wolpe，J.），他以消除恐惧的技术在行为治疗中占据一席重要的位置。如前所述，沃尔普及其同行是把行为疗法建立在经典条件反射基础之上的。按照这一学说，人们恐惧症的产生是不幸的条件作用事件的结果。例如，一辆红色的汽车在公路上酿成巨大的惨祸使人受到惊吓，于是，本为中性刺激的红色汽车成了条件刺激物，它一经出现就令人产生强烈的恐惧感。沃尔普设想，假如在有引起恐惧刺激的情况下引导产生一种与恐惧不相容的反应，诸如松弛、欲望、进食等，那么，刺激与恐惧之间的联系将可能被削弱，这便是相互抑制（ Wolpe 1958）。在此想法的基础上， 他提出了系统脱敏（systematic desensitization）：治疗家先弄清使患者产生恐惧的刺激物的类型，与患者一起把引致恐惧的刺激由弱到强排列起来；而后对患者进行放松训练，沃尔普把要点放在肌肉的放松上，他令患者学会使肌肉群做一张一弛的动作，一个肌肉群一个肌肉群地进行，并附以缓慢的深呼吸。在深度放松的情况下，治疗家要求患者想像已被排列起来的引起恐惧最小的刺激物，若感恐惧，则停止想像，并继续放松，若患者能数次想像而无恐惧，则要求他（她）顺次对下一个稍强一点的刺激进行想像，以此类推至最后一个。系统脱敏的最终目的是让患者面对真实的刺激也不产生恐惧。数年后，心理学家朗格（Lang，P.J. ）又为系统脱敏提供了坚实的实验基础。他设立程序并通过实验证实了系统脱敏的卓有成效（Lang 1963 1968）。
三
从50年代到70年代初，是一个令人兴奋的时期。无论在美国还是在英国，治疗家们都以十足的信心和孜孜不倦的态度埋头于问题的研究、方法的探讨、技术的完善和设计的准确。从精神分裂症患者行为的改观到精神残疾者生活质量的提高，从儿童攻击行为的控制到人们恐惧与焦虑的消除，无不深深印上了行为治疗家们辛勤工作的烙印。
然而到了70年代中后期，人们发现，幸运之神好像已离这些治疗家们悄然远去，尽管他们还在执著于自己的信念，进行不懈的努力，但收获甚小。此时的行为治疗家们好似一群身心俱疲的演员，在一场冗长不堪的戏剧中，很难再有令人激动的表演。其实这种窘境不过是一种表面现象，其后有著深刻的根源。
我们都很熟悉人们对行为主义的责难，即把人等同于动物而忽略了人所特有的属性。这一说法拿来批评行为疗法也同样是恰当的。在行为治疗家眼里，狗、老鼠、鸽子与人是没有太大区别的。如前面所提及的林斯利、沃尔普就是或直接照搬斯金纳的实验，只是把箱里的鼠换成了人，或把从动物身上得出的结论直接推及人类（Rachman 1997）。假如稍微仔细地思考一下代价券制度的实质，人们也不难发现，这里同样也是把人当成动物来训练的。一种置人之所以为人的那些特点于不顾可偏又以人为对象的治疗方法，即便曾有过值得夸耀的历史，终陷困境也自然是在情理之中。此外，70年代前，一些治疗家在其治疗实践中还试图作一些理论上的假设和思考。但70年代后，似已无人问津。治疗家们的兴趣都投向了如何使方法的操作更“客观”、“科学”以及如何让技术的运用更为精密、确切（Rachman 1997）。昔日为寻求理论解释和设计完善而绞尽脑汁的“行为工程师”此时已变为仅仅满足于把手里工具擦得再亮一点儿的工匠了。显然，忽视理论上的探索与思考，过多地计较具体方法上和技术上的细枝末节无异于舍本逐末，一种方法纵然再客观再精确，若与理论一刀两断，它的使用还能有多大价值？
正当行为治疗家们深感步履维艰的时候，美国宾夕法尼亚大学的治疗家贝克（Beck，A.T.）出版了关于他几年来如何运用调整、 变化认知的方法对压抑症进行治疗并获得成功的著作《抑郁症的认知疗法》（1979）。怎样治疗抑郁症是一个令行为治疗家们望而生畏的课题，很长时间以来，他们当中的好多人屡屡试图在此方面有所建树，但均告失败（Rachman 1997）。贝克的成功无疑在圈内造成巨大的震动，尽管贝克使这些已深处窘境的治疗家们更觉尴尬，但他似乎带来的更应算是一种福音，因为他让急欲走出困境的行为治疗家们看到了希望。其实，在贝克之前，两个在当时影响越来越强劲的学说——人本主义心理学（Maslow 1966 1971）和认知心理学（Neisser 1967）， 已经对这些治疗家们产生了强烈的冲击：前者给他们的启示是，心理治疗家和研究家应当关注人之所以成为人的那些特征如认知过程、自我观念及价值观等；后者则使他们认识到，采用客观、科学的手段是有可能去了解和把握那些曾被他们拒之于门外的人类某些内在的心理过程和特点的。
至此，在许多行为治疗家们的意识里，一种共识逐渐开始明晰起来：行为治疗家必须广为吸纳以贝克为代表的认知疗法的理论原则和方法，把行为疗法和认知疗法有机地融合起来。
【参考文献】:
1.Allport，G. W.(1968).The person in psychology: Selected essays. Beacon Press.
2.Ayllon， T.( 1963) . Intensive treatment of psychotic behavior by stimulus at food reinforcement. Behavior Research and Therapy， 1.47～58.
3.Ayllon， T. and Azrin， N.(1968).The token economy.Wiley，New York.
4. Beck ， A.， Rush， A.， Shaw， B.， and Emery， G.，( 1979).Cognitive therapy of depression. Guilford Press， New York.
5.Dryden ， W.and Goden， W.L.(1986). Cognitive- behavioral approaches to psychotherapy. P2， Harper & Row， London.
6. Eysenck ，H.J. (1952). The effect of psychotherapy: An evaluation. Joumal of consulting psychology， 16， 319～23.
7.Eysenck， H.J.(ed). (1960). Behavior therapy and the neurosis. Pergamon， Oxford.
8.Freud， S. (1953， originally published， 1900) . The interpretation of dreams Hogarth Press. London.
9. Horney， K. (1937).The neurotic personality of our time.Norton， New York.
10.Krasner， L.(1958). Studies of the conditioning of verbal behavior. Psychological Belletin， 55， 148～70.
11. Lang， P. J. ( 1968) . Appasisal of systematic desensitization techniques with children and adults. 2，Prosess and mechanisms of change， theoretical analysis and implications for treatment and clinical research. In CM.Franks(ed.).
12.Assessment and status of the behavior therapies and associated developments.McGraw-Hill，New York.
13.Lang， P.J.and Lazovik ， A. D.(1963) . The experimental desensitization of a phobia. Journal of Abnormal and Social Psychology， 66， 519～25.
14.Lindsley， O. R.(1956) . Operant conditioning methods applied to research in chronic schizophrenia. Psychaiatry Research Reports， 5，118～39.
15.Iovaas， O.I.(1961).Interaction between verbal and non-verbal behaviour. Child Development， 32， 329～36.
16. Maslow， A. H. ( 1966) . The psychology science:Areconnaissance. Harper & row， New York.
17.Maslow， A.H.(1971) . The further reaches of human nature. Viking， New York.
18.Masseman， J.H.(1943).Behavior and neuroses. Chicago University Press.
19.Nesser， N.(1967). Cognitive psychology. Appleton， NewYork.
20.Rachman， S.(1997). The evolution of cognitive behavior therapy. In Clark， D.M.and Fairburn， C.G. ， The science and practive of cognitive behavior therapy. Oxford University Press， New York.
21. Watson， J. B. and Rayner， P. ( 1920) . Conditioned emotional reactions. Journal experimental Psychology， 3，1～14.
22.Wolpe， J.(1958).Psychotherapy by reciprocal inhibition .Stanford University Press.
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